Ansøgningsskema

Udfyld ansøgningsskemaet herunder, hvis du vil ansøge om adgang til data.

Information om ansøgeren

Ansøgerens navn

Adresse

Postnr. By

Telefonnummer

E-mail-adresse

EAN-nummer / betalingsadresse

Titel

Resumé af projektet

Dato Nummer

Patolog tilknyttet projektet

Patologiafdeling

Beskrivelse af de data som ønskes - kan evt. sendes som del af projektresumé
(Tidsinterval, SNOMED-koder og lignende)